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〒563-0053 池田市建石町8-47
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◆ 人間ドック 受付フォーム ◆

受診情報のご入力

下記フォームの各項目に入力いただき、
終わりましたら
「送信」をクリックして確認ページへお進みください。

こちらの受付フォームはあくまで人間ドックのご予約の
「受付」です。
ご希望の健診内容および日時のご予約を確定するものではありませんので、ご了承ください。

ご予約内容を確認後、担当者よりご連絡させていただきますので、
予約確認のご連絡先を忘れず入力頂きますようお願い致します。

受診目的を以下より1つお知らせください

不明・特になし
退職し、定期健診が受けられなくなったから
家族・知人の紹介
定期受診
以下の点に不安があるため(詳細をご記入ください)

その他

当院での人間ドックのご利用について
初めてのご利用
過去に人間ドックのご利用有り(約年前)
ご希望のコースをお選びください
Aコース 32,400円
    胃部検査について以下より選択してください
    胃透視(バリウム)   胃内視鏡(カメラ)経口   胃内視鏡(カメラ)経鼻

Bコース(Aコース+頭部CT+胸部CT) 54,000円
    胃部検査について以下より選択してください
    胃透視(バリウム)   胃内視鏡(カメラ)経口   胃内視鏡(カメラ)経鼻

Cコース(1泊2日) 86,400円
    胃部検査について以下より選択してください
    胃内視鏡(カメラ)経口   胃内視鏡(カメラ)経鼻

消化器がんコース 54,000円
    胃部検査について以下より選択してください
    胃内視鏡(カメラ)経口   胃内視鏡(カメラ)経鼻

肝臓がんコース 25,380円

肺がんコース 22,680円

乳がんコース 9,720円 (※マンモグラフィーは行っておりません)
ご希望のオプションをお選びください
※以下の金額はAコース、Bコース、Cコースをご希望の場合の目安です
「前立腺がん」を心配されている方 → PSA 1,447円
「肺がん」を心配されている方   → 喀痰細胞診 4,212円  胸部CT 10,800円
「乳がん」を心配されている方   → 乳房エコー 3,402円
 →曜日が限られております。健診室(072-751-8001(代表))にお問い合わせください。
「脳疾患」を心配されている方   → 頭部CT 10,800円

その他 ご希望の項目があればご記入ください
ご希望の受診日を入力してください
手続きに時間を要するため、ご希望日は申し込み日より1週間後以降でお願い致します。

第1希望日    (記入例:2013年8月20日)
希望時間  AM 8:30〜  AM 9:00〜
※胃内視鏡(カメラ)をご希望の場合は、AM 8:30〜とさせて頂いております。

第2希望日    (記入例:2013年8月20日)
希望時間  AM 8:30〜  AM 9:00〜
※胃内視鏡(カメラ)をご希望の場合は、AM 8:30〜とさせて頂いております。

第3希望日    (記入例:2013年8月20日)
希望時間  AM 8:30〜  AM 9:00〜
※胃内視鏡(カメラ)をご希望の場合は、AM 8:30〜とさせて頂いております。
現在服用しているお薬について
なし    あり(詳細は後日お電話かメールでうかがいます)
個人情報  (は必須事項です)
ご氏名
(姓・名の間は
1文字空けてください)
フリガナ
(全角カタカナ)
性別 男性  女性
生年月日 西暦でご記入ください

(記入例:1985年1月1日)
メールアドレス
(半角英数字)
郵便番号
(半角数字)
 (ハイフン不要 記入例:5630053)
ご住所
ご連絡のつく
お電話番号(半角数字)
ご自宅あるいは携帯電話をご記入ください

(ハイフン不要 記入例:0727518001)
注意事項及び検査容器
のお渡し方法
受け取り方法    ご来院  郵送

(郵送による受け取りをご希望の場合)
郵送先をお知らせください
上記のご住所
上記とは別のご住所(以下にご記入ください)
予約確認のご連絡先 後日、予約確定の為、当院よりご連絡させていただきます。

ご希望のご連絡先
上記メールアドレス
上記電話番号
上記以外の電話番号
          (ハイフン不要 記入例:0727518001)

ご連絡がつきやすい時間帯(電話によるご連絡をご希望の場合)
8:30〜12:00
12:00〜13:00
13:00〜16:00



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