Tel:(072)-751-8001
Fax:(072)751-4191



◆　人間ドック　受付フォーム　◆
受診情報のご入力

下記フォームの各項目に入力いただき、
終わりましたら「送信」をクリックして確認ページへお進みください。

こちらの受付フォームはあくまで人間ドックのご予約の「受付」です。
ご希望の健診内容および日時のご予約を確定するものではありませんので、ご了承ください。

ご予約内容を確認後、担当者よりご連絡させていただきますので、
予約確認のご連絡先を忘れず入力頂きますようお願い致します。

受診目的を以下より１つお知らせください

不明・特になし
退職し、定期健診が受けられなくなったから
家族・知人の紹介
定期受診
以下の点に不安があるため（詳細をご記入ください）

その他
当院での人間ドックのご利用について
初めてのご利用
過去に人間ドックのご利用有り（約年前）
ご希望のコースをお選びください
Aコース　39,600円
　　　　胃部検査について以下より選択してください
　　　　胃内視鏡（カメラ）経口　　　胃内視鏡（カメラ）経鼻

Bコース（Aコース＋頭部CT＋胸部CT）　56,100円
　　　　胃部検査について以下より選択してください
　　　　胃内視鏡（カメラ）経口　　　胃内視鏡（カメラ）経鼻

肝臓がんコース　25,850円

肺がんコース　23,100円
ご希望のオプションをお選びください
※以下の金額はAコース、Bコースをご希望の場合の目安です
「前立腺がん」を心配されている方　→　PSA　1,473円
「肺がん」を心配されている方　　　→　喀痰細胞診　4,290円　　胸部CT　11,000円
「脳疾患」を心配されている方　　　→　頭部CT　11,000円
胃カメラ（経口のみ）鎮静剤希望　　→　鎮静剤　858円

その他　ご希望の項目があればご記入ください
ご希望の受診日を入力してください　※月曜日、水曜日、木曜日
手続きに時間を要するため、ご希望日は申し込み日より2週間後以降でお願い致します。

第１希望日　　　　（記入例：２０１３年８月２０日）
希望時間　　AM　８：３０〜　　AM　８：４５〜
※Bコースをご希望の場合は、AM　８：３０〜とさせて頂いております。

第２希望日　　　　（記入例：２０１３年８月２０日）
希望時間　　AM　８：３０〜　　AM　８：４５〜
※Bコースをご希望の場合は、AM　８：３０〜とさせて頂いております。

第３希望日　　　　（記入例：２０１３年８月２０日）
希望時間　　AM　８：３０〜　　AM　８：４５〜
※Bコースをご希望の場合は、AM　８：３０〜とさせて頂いております。
現在服用しているお薬について
なし　　　　あり（詳細は後日お電話かメールでうかがいます）
個人情報　　（※は必須事項です）
※ご氏名
（姓・名の間は
１文字空けてください）
※フリガナ
（全角カタカナ）
性別 男性　　女性
生年月日 西暦でご記入ください

（記入例：１９８５年１月１日）
メールアドレス
（半角英数字）
郵便番号
（半角数字）		 　（ハイフン不要　記入例：5630053）
ご住所
※ご連絡のつく
お電話番号（半角数字）		 ご自宅あるいは携帯電話をご記入ください

（ハイフン不要　記入例：0727518001）
注意事項及び検査容器
のお渡し方法		 受け取り方法　　　　ご来院　　郵送

（郵送による受け取りをご希望の場合）
郵送先をお知らせください
上記のご住所
上記とは別のご住所（以下にご記入ください）
※予約確認のご連絡先 後日、予約確定の為、当院よりご連絡させていただきます。

ご希望のご連絡先
上記メールアドレス
上記電話番号
上記以外の電話番号
　　　　　　　　　　（ハイフン不要　記入例：0727518001）

ご連絡がつきやすい時間帯（電話によるご連絡をご希望の場合）
８：３０〜１２：００
１２：００〜１３：００
１３：００〜１６：００


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